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原發(fā)性膽管結(jié)石與膽管炎

放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2006-08-23

  原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于肝內(nèi)的外膽管內(nèi)有結(jié)石病,是最常見的膽道系統(tǒng)疾病。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯,繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄,而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。膽管狹窄近端被動擴(kuò)張,內(nèi)壓增高。臨床上病人常出現(xiàn)右上腹絞痛,發(fā)冷發(fā)熱,黃疸稱之為夏科(charcot)三聯(lián)征。感染嚴(yán)重可出現(xiàn)休克和精神異常(Reynolds五聯(lián)征),癥狀反復(fù)久之出現(xiàn)膽汁性肝硬化,繼而出現(xiàn)門靜脈高壓癥。 膽石癥是我國常見病,國人發(fā)病率約在10%左右,根據(jù)全國膽石調(diào)查,原發(fā)性膽管結(jié)石有下降趨勢,我國的華南和東南沿海地區(qū)原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高,尤其農(nóng)村地區(qū),該病的發(fā)生與膽道蛔蟲、膽道感染及膽道梗阻有關(guān)。近幾年對該病的治療取得了一定的進(jìn)展,包括中西醫(yī)結(jié)合排石,內(nèi)窺鏡切開取石等,但直至今天,外科手術(shù)仍是該病主要治療手段。


臨床表現(xiàn)
  1原發(fā)性.膽總管結(jié)石:常有典型夏科(charcot)三聯(lián)征及惡心嘔吐等胃腸道癥狀。疼痛可向右肩胛部放射。結(jié)石嵌頓在乏特(Vater)壺腹部可出現(xiàn)黃疸,尿色深,大便色淺。 2.肝膽管結(jié)石:病程長,反復(fù)上腹部脹痛,放射到右肩胛部,常有發(fā)冷發(fā)熱。一側(cè)肝膽管結(jié)石可無黃疸,雙側(cè)肝膽管結(jié)石常有夏科三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。晚期有門脈高壓癥表現(xiàn)左肝外葉及右后葉結(jié)石多見。 3.有黃疸、劍突下或右上腹肌緊張,壓痛,肝大。膽囊腫大,有壓痛。后期有脾大,腹水等。


診斷依據(jù)
  1.白細(xì)胞升高,核左移,血清膽紅素測定提示為梗阻性黃疸。 2.B超檢查膽管內(nèi)有結(jié)石。 3.口服膽囊造影多膽囊不顯影,PTC,ERCP檢查見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽管梗阻等。 4.CT檢查有膽管擴(kuò)張或結(jié)石存在。5.磁共振膽系成像(MRICP)可顯示膽及膽管前病變。


治療原則
  1.急診手術(shù)適應(yīng)癥:積極消炎利膽治療1-2天后病情仍惡化,黃疸加深,膽囊腫大,明顯壓痛,出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。 2.擇期手術(shù):適用于慢性患者。(1)膽囊切除并膽總管切開取石,T管引流術(shù),適用于單純膽總管結(jié)石;(2)奧狄氏括約肌成形術(shù),適用于膽總管下端結(jié)石嵌頓或開口狹窄者;(3)肝膽管與空腸Roux-eny吻合術(shù),適用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石,肝內(nèi)膽管狹窄者。(4)肝葉切除,適用于肝內(nèi)結(jié)石造成某葉成段肝組織萎縮者;(5)膽總管十二指腸吻合術(shù),目前已少用,適用于膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石而又年老體弱不能耐受復(fù)雜手術(shù)者。膽管結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石及解決因反復(fù)膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變,治療方案的確定應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師對病情判斷后制定,若無膽管系統(tǒng)狹窄,結(jié)石狹小,在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結(jié)合排石,原則上以手術(shù)及介入治療為主要選擇。


用藥原則
  1.用“A”中消炎利膽藥物加“B”硫酸鎂和利膽排石湯,一般能控制膽管炎癥,部分病人也能排出結(jié)石。 2.感染嚴(yán)重時,用“B”菌必治或“C”西力欣。


輔助檢查
  一般經(jīng)“A”檢查可作出診斷,但要了解肝膽管結(jié)石分布情況,最好選用“B”中CT、PTC或ERCP檢查。


療效評價
  1.治愈:經(jīng)手術(shù)或中西醫(yī)結(jié)合治療排石,B超等檢查膽管無結(jié)石,臨床癥狀消失。 2.好轉(zhuǎn):經(jīng)保守治療,癥狀好轉(zhuǎn)。或經(jīng)手術(shù)后癥狀消失,但仍殘留結(jié)石者。 3.不愈:經(jīng)治療后,疼痛、寒熱,黃疸等癥狀未消失,膽管內(nèi)仍有結(jié)石。

 
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